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Liceo Nocturno Eladio Peña De la Rosa 

 C/10 esq. Venezuela, Ens. Altagracia, Zona Industrial de Herrera, Santo Domingo Oeste, Republica Dominicana. TEL. 809-531-1800 

Fecha: ____________ 

INSTRUMENTO PARA SEGUIMIENTO CONDUCTUAL DEL ESTUDIANTE 

ALUMNO (A): _______________________________________________________________ 
CURSO: ______________ 
 NÚMERO DE ORDEN: _______

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA A REFERIR 

(Marcar con una X y especificar en cada caso especifico o agregar incidente o conducta) 

____ Conducta violenta.
____ Agresión: verbal o física al personal que labora en el Centro Educativo.
____ Tenencia de arma (s): blanca, de fuego, otra.
____ Inestabilidad emocional.
____ Fuera del aula en pasillo u otro espacio del Centro Educativo.
____ Posesión y consumo de drogas y/o sustancias prohibidas por la Ley.
____ Posesión o ingesta de alcohol en el Centro Educativo.
____ Consumo de Cigarrillos u otra relacionada.
____ Faltas o agresión a las autoridades del Centro Educativo
____ Crear distracciones como: ruidos, alterar el orden y silencio en clases, otras.

Observaciones: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________ ______________________________ 

Profesor que refiere______________________ 

Departamento de Psicología _____________________

Firma del estudiante ___________________________

Nota: 
Esta ficha será aplicada al/la estudiante cada vez que incurra en conductas opuestas al buen funcionamiento de la docencia en el Centro Educativo. Las sanciones ameritan su aplicación según la cantidad de reincidencias (3) y apegadas al Reglamento del Centro Educativo en cumplimiento con las Normas del Sistema Educativo Dominicano para la Convivencia y la disciplina Escolar en los Centros Educativos Públicos y Privados (En cumplimiento de los artículos 48-49, Ley 136-03).

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